极罕见疾病报告
① “只因是成年人……”低磷酸酯酶症患者的残酷现实

[비즈한국] 在罕见疾病中，患者人数极少的疾病被归类为“极罕见疾病”。在韩国，通常指患病人数在200人以下，甚至没有疾病分类代码的疾病。患者少意味着缺乏诊断经验、治疗数据和社会关注。结果导致确诊过程漫长，即使辛苦确诊，由于缺乏相应的治疗药物和制度，患者及其家属往往不得不独自承受痛苦。BizKorea在此深入探讨数字背后极罕见疾病患者的现实及医疗死角。

即便遭受如骨骼溶解般的剧痛，成年低磷酸酯酶症患者目前能依赖的也只有止痛药。虽然国内已有能延缓病情、帮助维持生活的治疗药物，但那只是“画饼充饥”。原因在于，他们因是成年人而被医保的高门槛拒之门外。据了解，韩国境内的低磷酸酯酶症患者仅有50名左右，属于患者极少的极罕见疾病。

低磷酸酯酶症虽名字陌生，但其痛苦却丝毫不轻。这是一种因基因突变导致体内缺乏ALP（碱性磷酸酶）的遗传性代谢疾病，据知每百万人中约有一例。若缺乏这种酶，骨骼和牙齿无法正常硬化，导致反复骨折，肌肉逐渐萎缩。患者会出现步行障碍，病情严重者往往需要依赖轮椅。这不仅是骨骼脆弱的疾病，更是彻底摧毁日常生活的顽疾。由于患者人数少，缺乏社会关注和医疗经验，极罕见疾病典型的困难在这类患者身上表现得淋漓尽致。

成年人难以逾越的医保报销门槛，药费每年高达8亿韩元

好在低磷酸酯酶症已有治疗药物。酶替代疗法注射剂“Strensiq”实际上是患者唯一的救命稻草。若在幼儿期确诊并开始治疗，符合医保报销标准，则可适用罕见疾病特定减免和个人负担上限制度，从而大幅降低自付费用。尽管是高价药物，患者负担可控制在100万至800万韩元水平。

问题在于那些未能逾越报销门槛的成年患者。韩国健康保险审查评价院对Strensiq的报销条件要求：△ALP数值低于年龄及性别基准且PLP数值超过正常范围 △治疗前放射影像确认有低磷酸酯酶症的特征性骨骼症状 △要求19岁以下开始治疗。这被指是对幼儿患者开放，但实际上对成年患者封闭的标准。

在现实中，不少低磷酸酯酶症患者在幼年时未能察觉。因为症状易与骨质疏松、风湿、神经肌肉疾病等混淆，容易被误诊。因此，经历数十年求医之路，直到40-50岁才确诊的病例不在少数。这些迟来的诊断使患者即便有药也无法享受医保报销，必须全额自费。

其费用远超个人承受能力。据审查评价院数据，Strensiq报销上限价格以80mg/0.8mL高剂量为例，每瓶为537万9760韩元。若每周注射3次，年费用超过8亿韩元。即使是最便宜的12mg/0.3mL产品，每瓶也要80万6964韩元，一年需约1亿2600万韩元。这就是成年患者不得不放弃治疗，仅靠物理治疗或止痛药硬撑的原因。

韩国低磷酸酯酶症患者协会会长金贤珠表示：“虽然青少年阶段可以报销，但成年人属于非医保范围，且必须满足特定基准才能用药，导致无法获得充分的治疗机会。即便基因突变导致了骨骼症状，却因为X光片无法捕捉到而被取消报销资格的情况也很多。”对于患者而言，必须证明疾病才能获得治疗机会的现实，本身就是一道巨大的障碍。

医疗界也认为目前的报销标准过于僵化。Severance医院内分泌内科教授李裕美指出：“政府以医保财政为由权衡经济性，却未充分考量被剥夺治疗机会的成年患者所承受的社会成本和生活质量下降。”这意味着政府虽计算眼下的财政支出，却将患者错失治疗后长期承担的痛苦、护理负担和劳动力损失排除在制度之外。特别是对于患者少、临床数据积累困难的极罕见疾病，这种以经济性为中心的做法只会进一步压缩患者的治疗机会。

海外正在出现扩大成年患者治疗可及性的趋势。在美国，若确认18岁以下出现低磷酸酯酶症症状，无论是否实际治疗，均被纳入Strensiq报销范围；英国则是17岁以下。日本更进一步，完全取消了年龄限制，使成年低磷酸酯酶症患者也能享受公共保险福利。这与将成年患者推向医保体系之外的韩国形成了鲜明对比。

无法早发现就会错过治疗时机

与报销障碍同样严重的问题是诊断延迟。低磷酸酯酶症非常罕见，且症状与骨质疏松、风湿等其他神经肌肉病变相似，难以察觉。结果导致患者在身体持续恶化的同时，往往数十年都无法得知确切病名。即便有治疗药物，若诊断过晚，最终仍会错过治疗时机。

诊断通常从牙科、骨科或儿科发现“异常信号”开始。若婴幼儿期乳牙过早脱落或出现原因不明的反复骨折，就需警惕。随后通过血液检查确认ALP数值降低，并利用X光检查骨骼矿化减退或生长板变形等特征性骨骼损伤。最后若确认ALPL基因突变即可确诊。但在实际临床中，由于对罕见疾病认识不足，该过程往往无法如教科书般衔接。对于极罕见疾病，医护人员一生可能从未见过相关病例，因此更需建立缜密的早期诊断体系。

医疗界特别强调牙科领域的早期发现至关重要。若4岁以前婴幼儿在没有明显牙龈疾病或外伤的情况下，乳牙过早脱落，应高度怀疑低磷酸酯酶症。关键点在于乳牙脱落时，牙根没有正常吸收，而是完整地随牙齿脱落。这是因为支撑牙齿的骨骼和组织出现问题，导致牙齿脱臼般脱落。

延世大学牙科大学医院小儿牙科教授姜正民解释道：“乳牙本来就会掉，人们可能会忽视，但牙根完整地掉下来，意味着牙周组织出了问题，应视为从骨骼中脱位掉落。”他补充说：“之后恒牙长出后问题也不会结束，吃软食物时牙齿也可能晃动或脱落，并可能出现发音问题或咬合不正，长期来看会影响消化功能和生长。”

在此认识下，今年1月起，婴幼儿口腔检查表中增加了询问乳牙是否过早脱落的问诊项。同时也设立了可根据牙医判断联络大学医院或内科的早期发现程序。虽然这是迈向完善诊断体系的第一步，但有指责称，若没有一线医护人员的意识支持，即便有制度也难以发挥实效。

急需反映患者心声的窗口

低磷酸酯酶症的问题并非个例。即便有治疗药物却被报销标准挡住，因罕见而导致诊断和治疗体系滞后，患者声音无法充分反映在政策中——这种结构在韩国罕见疾病政策中反复出现。特别是极罕见疾病，由于患者人数少，更容易被挤出优先顺序。国家对待这些患者的方式，几乎如同对待“不存在的人”。

大韩内分泌学会认为这种现实已无法再视而不见，于本月7日与韩国低磷酸酯酶症患者协会签署MOU，共同致力于改善该病的诊断与治疗环境，并提高社会认知。学会与患者团体联手，是因为双方达成共识：需要建立一条将患者迫切呼声带入制度内的通道。

担任大韩内分泌学会罕见疾病研究会长的李裕美教授表示：“虽然罕见疾病多达7000多种，但像这样积极活动的患者协会并不多。韩国需要一个能更好地反映患者声音的渠道。”大韩内分泌学会理事长、亚洲大学医院内分泌代谢内科教授郑允硕也表示：“大韩民国虽已跃升为发达国家，但部分罕见疾病仍受限于医疗救助。希望国会也能关注，提高认知度，让医疗可及性逐步改善。”

极罕见疾病政策的水平最终体现的不是患者人数，而是社会的准则。是因患者少而忽视，还是国家连少数人的痛苦都一并承担，这才是医疗发达国家的真正标准。低磷酸酯酶症成年患者要求的并非特权，而是生病了就能得到治疗这一最基本的权利。如果放任有药却无法使用这一现实，K-医疗的成果只能是打折扣的。