[비즈한국] 提到“无血医疗”，人们往往会联想到为了宗教原因而拒绝输血的特殊医疗服务。也有人认为，这是因为少子化和老龄化导致献血人数减少，为了节省紧缺血液而采取的一种手段。
然而，医疗界所说的患者血液管理（PBM）并不单纯意味着不输血治疗。其目标在于：术前纠正贫血，手术过程中最大限度地减少出血，并在确实需要输血时，根据患者的状况和预后进行适度输血。
顺天乡大学首尔医院于2000年3月开设了无血中心，在国内较早开始运行这一诊疗体系。据医院方面介绍，截至目前已完成6000多次此类手术，并每年举办分享微量输血及无血治疗临床经验与研究成果的研讨会。
顺天乡大学首尔医院无血及患者血液管理中心主任朴宣英（麻醉痛症医学科教授）在接受《Biz Hankook》采访时解释道：“最初我们是以医生的内部小组形式开设了无血中心，至今已有20多年了。更名为‘患者血液管理中心’也有10年左右，这在韩国几乎是首创。”
顺天乡大学首尔医院将PBM的目的重点放在纠正贫血和减少不必要的输血，进而改善患者治疗结果上，而非单纯地追求降低输血总量。
朴主任表示：“虽然社会存在血液紧缺问题，但最重要的是医学、学术依据和患者预后。人们逐渐认识到，输血不仅是为了补充缺少的血液，还会影响感染、并发症发生及长期预后，因此建立积极减少出血和输血的管理体系已势在必行。”
不仅是减少输血，更要管理患者预后……分析23万人数据，并发症降低20%
PBM的疗效在国际研究中也得到了证实。2019年刊登在国际学术期刊《外科学年鉴（Annals of Surgery）》上的一项荟萃分析，研究了17项研究中的235,779名手术患者。结果显示，应用术前贫血管理、最大限度减少失血、针对患者个体差异制定输血策略等措施后，PBM引入后的红细胞输血率下降了39%。总体并发症发生率下降了20%，死亡率下降了11%，住院时间平均缩短了0.45天。
输血标准也在发生变化。2023年美国血库协会（AABB）的国际指南在回顾了涉及20,599名成年人的45项随机对照试验后，建议对于血流动力学稳定的住院成人，当血红蛋白（Hb）低于7g/dL时，才考虑红细胞输血的限制性策略。心脏手术患者可选择7.5g/dL，整形外科手术或有基础心血管疾病的患者可选择8g/dL作为参考标准。
朴主任解释说：“过去有一项指南称血红蛋白低于10g/dL就必须输血，但经过大规模临床研究，这一标准已有所降低。不过，对于患有冠状动脉疾病或正在进行急性出血的高危患者，仍需维持较高的数值。”
也就是说，目的并非避开输血本身。目前的范式正在转变：在患者确实需要时进行输血，但不再仅依据血红蛋白数值，而是综合考虑患者状况和出血与否，从而减少不必要的输血。
从术中出血到采血，全面精简
顺天乡大学首尔医院并未将PBM局限于特定科室的输血判断，而是将其作为覆盖术前、术中、术后的多学科诊疗体系来运营。医院资料显示，该体系包含急诊医学科、心脏内科、消化内科、妇产科、胸外科、神经外科、骨科、泌尿外科、麻醉痛症医学科、诊断检验医学科等多个科室共同参与。
手术技术的进步也影响了PBM的推广。朴主任表示：“随着机器人手术或内镜等微创手术的普及，术中出血量大幅减少。过去在癌症手术或大型手术中，体内血液流失10%~20%很常见，但现在大部分手术的出血量都在100~200cc以下。”
在顺天乡大学首尔医院19日举办的无血手术创新研讨会上，各科室分享了实际案例。
胸外科通过在心脏跳动状态下进行的不停跳冠状动脉旁路移植术（OPCAB），降低了出血和输血的可能性。神经外科利用直径0.7~1cm的两个小孔进行双通道内镜脊柱手术（BESS），减少了切口、肌肉损伤和出血。泌尿外科则利用高温水蒸气缩小肥大前列腺组织的瑞蒸（Rezum）手术等。
采血环节也在管理范围内。因为反复采血以检查血红蛋白本身就可能导致“医源性贫血”。顺天乡大学首尔医院在手术室配备了非侵入性连续血红蛋白监测设备，通过手指传感器即可实时确认血红蛋白的变化。
“需要政府在专职人员、止血剂等方面提供支持”
政府目前也在监测医疗机构的适度输血情况。虽然尚无直接的经济奖励或惩罚，但朴主任解释说，各医院输血水平的量化本身就在改变医疗现场的行为。朴主任说：“虽然目前尚无直接的额外津贴或福利，但仅靠政府层面的监测和量化，医护人员和医院本身就会变得更加积极地进行管理。”
不过，她也指出，由于运营PBM需要专门人力，希望政府能给予更多支持。朴主任强调：“为了正常运营PBM，必须配备专门负责医护人员及院内教育、血液使用监测的人员，因此有必要提供医疗费补偿以维持这些人力和系统。”
对于减少出血所需的药物，准入性也有待提高。在国外，除了纤维蛋白原浓缩剂外，还广泛使用浓缩多种凝血因子的凝血酶原复合物浓缩剂（PCC）来应对出血或紧急逆转抗凝剂效应。这是一种通过浓缩并注入必要的凝血因子，从而减少新鲜冰冻血浆（FFP）等血液制品使用的选项。
而在国内，PCC等凝血因子浓缩剂的选择非常有限。Kyungbo制药虽于2022年从瑞士Octapharma获得了四因子PCC“Octaplex”的国内销售权，但目前仍处于准备申请国内批准的阶段。在美国，该产品以“Balfaxar”为名，在欧洲和加拿大则已以Octaplex获批使用。
朴主任指出：“我们需要纤维蛋白原或浓缩止血复合剂等能在出血时辅助止血、而无需直接输入血液的药物。但由于药企认为利润空间较小，不愿积极推动进口或获批，导致很多在海外广泛使用的止血药在国内临床现场无法使用。这导致我们不得已只能依赖血浆等血液制品。”
PBM虽始于无血治疗，但如今已超越了针对特定患者群体的治疗理念，正逐步扩大为管理普通患者贫血、出血及输血全过程的诊疗体系。随着少子化和老龄化引发血液供需矛盾，除了扩大血液供给外，通过PBM减少不必要的输血并根据患者状态合理用血的重要性也日益凸显。