[비즈한국] 随着12月非接触式诊疗制度化的临近，政府推出的《医疗法实施规则》修订案遭到了医疗界和平台行业的双重抵制。医疗界主张，初诊许可范围过宽可能会危害患者安全；而平台行业则反驳称，对处方天数和诊疗范围的限制降低了慢性病患者治疗的连续性。在此背景下，一位研究远程医疗二十余年的医学信息学专家提出，与其进行一刀切的处方限制，不如在赋予医生临床裁量权的同时，加强其相应的责任。
韩国保健福祉部（下称福祉部）于19日对《医疗法实施规则》等修订案进行了立法预告。非接触式诊疗原则上以在同一医疗机构6个月内因相同症状接受过面对面诊疗的患者为对象。不过，若不满足此条件，只要初诊患者的居住地与医疗机构所在地属于同一市、道，也可以在医院级别接受非接触式诊疗。罕见病患者和1型糖尿病患者等则适用地区限制的例外规定。
初诊患者的药物处方天数原则上不超过7天。但若确认了既往诊疗及处方记录，且医生认为有持续治疗的必要，可一次性开具最多30天的处方。各医疗机构的非接触式诊疗比例限制在半年总诊疗次数的30%以内，每名医生半年内月均不超过500次，但夜间及节假日诊疗等不计入统计。
医协：“初诊与医院级许可范围过宽” 要求删除30天处方例外条款
大韩医师协会（医协）19日要求全面重审该修订案。理由是此前达成的面对面诊疗原则、以复诊患者为中心、以诊所级为主、禁止设立非接触式诊疗专门机构等“四大原则”遭到了破坏。医协主张，下位法令过度扩大了法律所允许的例外性初诊及医院级非接触式诊疗范围。
首先，医协对在同一市、道范围内全面许可初诊非接触式诊疗提出了质疑。如果将首尔或京畿道全境统一视为一个诊疗区域，那么即便发现患者有异常情况，也难以将其迅速对接至附近的医疗机构进行面对面诊疗。医协要求将初诊许可区域缩小到市、郡、区单位，并将区域外诊疗严格限制在罕见病患者或矫正设施收容者等不得不进行诊疗的情况。
医协还反对为初诊患者提供最多30天处方的例外条款。医协强调，将未亲自诊察的初诊患者处方天数限制在7天内，是保障患者安全的最低防线。若在没有观察病情的情况下允许开具一个月的药，那么7天处方原则将形同虚设。因此，他们要求删除30天处方例外条款；若不得不设立例外，也应限制在14天以内。
医院级医疗机构非接触式诊疗范围的扩大也被指出存在问题。据医协称，修订案将医院级诊疗范围扩大到了包括14种区域外诊疗例外类型、术后患者、抗癌及器官移植患者、13岁以下儿童夜间/假日轻症诊疗、临床试验参与者等。医协立场是，应将医院级非接触式诊疗仅限定在法律认可的少数例外患者群体中。
医协还主张，为防止出现专门提供非接触式诊疗的机构而设立的诊疗次数限制也存在漏洞。尽管修订案将各机构比例限制在30%以内，每位医生月均500次以内，但排除了平日晚8点以后、周六晚6点以后以及节假日诊疗。医协认为，利用这些例外情况实际上可以运营专门的夜间/假日非接触式诊疗机构，因此要求将这些诊疗也纳入限制范围。
医协表示，如果政府在不遵守此前与医疗界达成原则的情况下强行确定修订案，将审慎考虑是否继续参与非接触式诊疗。
远产协：“7天处方限制过严” 担忧慢性病患者治疗中断
远程医疗产业协会（远产协）19日也敦促福祉部全面重审修订案。但理由却截然相反。他们认为，如果将适用于初诊患者的地区限制、各医疗机构诊疗比例限制以及处方天数规定叠加应用，可能会导致患者的医疗可及性大幅下降。
特别是远产协指出，原则上将初诊患者处方天数限制在7天以内，且仅允许一次性30天处方的规定，可能会损害慢性病患者的治疗连续性。因为即使是长期在其他医疗机构服用同种药物的患者，在利用非接触式诊疗的医疗机构中也可能被分类为“初诊”。
例如，即使慢性病患者明年1月通过非接触式诊疗获得了30天的处方药，从2月开始，同种药物的处方也被限制在7天内。据远产协内部调查，58%的慢性病及管理型疾病非接触式诊疗用户称自己通常处方量超过30天。远产协主张，为了拿到30天的药可能需要就诊至少5次，这不仅增加了患者的时间和医疗费负担，还可能导致医保基金支出增加。
此外，他们还提出了30天处方例外条款在实际医疗现场难以执行的问题。目前，医疗机构或平台尚未建立能够查询患者是否已经在其他医疗机构获得过30天处方例外适用的系统。远产协担忧，如果因违反了无法核实的规定而追究医疗人员的责任，医生们可能会主动回避开具30天处方，导致该例外条款名存实亡。
关于药品配送的意见分歧依然存在。此次修订案仅允许岛屿/偏远地区居民、长期护理保险受益人、注册残疾人、第1/2级传染病患者及罕见病患者在药店外接收药品。原则上应由患者居住地所在市、郡、区的药店配送，但对部分患者适用地区限制例外。修订案允许药店委托专业配送企业代为转交，并制定了本人身份验证、用药指导及配送事故责任标准。
然而，远产协认为，为了提高难以亲往药店的患者的用药可及性，应在确保安全装置的前提下扩大送药上门的对象。相反，大韩药师会主张，与其全面允许药品配送，不如先仅针对法律规定的患者进行试点，验证其安全性。药师会强调，必须首先建立能够防止配送过程中药品变质或误投，并能确保从处方到调配再到送达全过程安全的管理体系。
远程医疗研究20年金宪成教授：“应赋予医生裁量权，但需追究责任”
在上述对立中，天主教大学首尔圣母医院内分泌内科教授金宪成对统一限制处方天数的方式提出了质疑。自2002年起研究远程医疗并参与试点项目评估的金教授，目前担任韩国远程医疗学会副会长及首尔圣母医院ICT医疗融合中心主任。
金教授在20日举行的媒体学院上主张，将处方天数一刀切地限制在7天、14天或30天在临床上并无太大意义。对于病情不稳定的患者，可以只开具一天的处方后建议其进行面对面诊疗；但对于在其他医院长期服用糖尿病药物的患者，应当允许医疗团队根据判断开具30天的处方。
他强调，应赋予医生非接触式诊疗的自主权，但如果出现不当处方，必须严格追究责任。即医疗团队应充分核实患者的既往处方及检查记录，如果在诊疗过程中发现不确定性，就应转为面对面诊疗。
同时，他强烈批判了针对脱发/肥胖治疗药物和麻醉类药物的滥开处方现象。金教授指出，部分医生在没有充分诊察的情况下开药，或放任患者在多家医疗机构重复开药的行为必须严惩，对于将非接触式诊疗当作敛财手段的医疗人员，必须追究其严厉的责任。
实际上，在通过非接触式诊疗开具药物的过程中，管理体系的漏洞已有所暴露。药师团体“实践药师会”7日公开了一个案例：一名患者在同一天内从7家医疗机构各自开具了90天份的非那雄胺成分脱发治疗药，总计获得了630天的处方。
关于肥胖治疗药，根据祖国革新党议员白善熙（音译）办公室6日公开的Dr. Now资料显示，在73万5285起肥胖治疗药诊疗申请中，有93.0%（68万3872起）是患者在诊疗前自行选择了药物及用量。不过，这仅是诊疗申请阶段的选择比例，并不意味着实际开具处方的比例。
金教授对适用于非接触式诊疗的30%左右的额外管理费也表示担忧。他表示：“非接触式诊疗在整个医保基金支出中所占的比重微乎其微。认为非接触式诊疗会导致医保基金破产的言论不符合统计事实。”同时他指出：“但如果非接触式诊疗获得的报酬较面对面诊疗过高，损害了面对面诊疗的本质价值，这种指责是有道理的。海外也几乎没有将非接触式诊疗定价高于面对面诊疗并长期维持的案例。”
福祉部计划在11月9日前收集意见后确定《医疗法实施规则》修订案。修订后的《医疗法》将于12月24日起实施。