实损保险紧急诊断
① 70%国民投保的“第二国民医保”，保险金却被9%的人垄断

[비즈한국] 实损保险因国民投保率高达70%左右，被称为“第二国民医保”。然而，其结构畸形，前9%的实损保险投保人领取了总保险金的80%左右。由实损保险引发的医疗滥用已扰乱了市场，并留下了诸如回避必需医疗等对医疗体系造成不可逆转伤害的后遗症。本文将探讨实损保险的历史，了解它与非重症领域非医保项目相结合产生了怎样的影响，以及未来即将推出的第5代实损保险应朝什么方向发展。

通常被称为“实费保险”的实损医疗保险，是指被保险人因疾病或伤害在医疗机构住院或门诊接受治疗、处方调剂时，对个人实际负担的医疗费进行补偿的产品。该产品保障疗养给付与医疗给付中，在自付金额与非医保项目总额扣除自负额后的余额。实损保险由民营保险公司而非国民健康保险公团销售，因投保率高而被誉为“第二国民医保”。根据保险开发院的基础统计，投保率在2020年为66.5%，2021年为65.7%，2022年为66.4%，2023年为69%。

实损保险的历代产品开发，旨在平衡保险公司减少亏损的需求与金融监管部门根据医疗利用量合理分担保险费的公平性。近期，讨论核心在于提高非重症治疗的自负比例并降低保障限额的“第5代实损保险”。第5代实损保险预计将于明年下半年推出。政府目前正在考虑通过提供补偿金的方式，诱导第1、2代投保人转换为第5代产品的“回购”方案。回购对象为2013年以前签署的实损保险合同，包括第1代654万件、第2代928万件，总计1582万件。这占全体3578万名实损保险投保人的44%左右。但目前，该方案正面临消费者的批评，认为其只反映了保险公司的立场。

实损保险根据投保时间分为不同代次。第1代实损保险截止至2009年9月，第2代从2009年10月至2017年3月，第3代从2017年4月至2021年6月，第4代则从2021年7月以后开始。根据金融监督院的实损保险业务业绩，以2023年为准，各代次比重分别为：第1代19.1%，第2代45.3%，第3代23.1%，第4代10.5%，其他2.0%，其中第2代的比重最高。代次越高，保障范围越小，但保险费越便宜。第4代产品根据个人非医保诊疗费的申领次数进行保险费折扣或加价。因此，医疗利用量大的投保人保持保障范围相对宽泛的第1、2代产品更为有利。保险业界指出，各代产品的赔付率都在增加，制裁“非医保过度诊疗”已刻不容缓。

实损保险是如何出现的呢？根据保险研究院的研究报告，补偿实损医疗费的产品最早可追溯至1963年。当时首次出现了对因伤害产生的医疗费进行实损补偿的“实损补偿伤害保险”，此后经过1970年代的团体健康保险及特约形式的疾病保险，直到1999年，出现了类似于现今补偿伤害及疾病医疗费中个人自付部分的实损医疗保险。之后，通过2003年8月的保险业法修订，在第三保险范畴内定义了“实损医疗保险”，并由财产保险公司和人寿保险公司共同经营。随后，2009年9月，旨在标准化各保险公司参差不齐的保障内容的“第2代实损保险”问世。

从各代次特征来看，第1代实损保险（旧实损）针对的是2009年9月前投保的人群。该类保险费高、保障范围广，且自负额相对较少。门诊治疗时的自负比例为“0%”。即治疗费全额由保险公司承担。根据财产保险协会和人寿保险协会的数据，今年第1代平均实损保险费为54,278韩元（较去年上涨2%）。保险费续保周期为3至5年，满期为80岁或100岁。特别是物理治疗、手法治疗、核磁共振（MRI）、体外冲击波、推拿、韩方针灸、中药注射等项目均可无限制接受。甚至连在外国医院产生的医疗费也可报销40%。

被称为“标准化实损”的第2代实损保险，投保时间为2009年10月至2017年3月。门诊治疗时的自负比例提高到了10%。续保周期也较第1代缩短为1至3年。保险期间为15年，保障范围与第1代相同。但剔除了外国医院的诊疗费。今年第2代的平均实损保险费为33,671韩元（较去年上涨6%）。

拥有“新实损”或“善良实损”别名的第3代实损保险，针对的是2017年4月至2021年6月期间投保的人群。门诊治疗时的自负比例提高到了20%至30%，续保周期缩短至“1年”。保险期间与第2代相同，为15年。保障范围中剔除了“中药注射”。从第3代开始，将手法治疗、非医保注射剂、MRI等赔付率较高的项目分离为特约，使得基础保险费降低，这是其最显著的区别。当时该产品的保险费水平较原有产品便宜了约35%。以今年为准，平均实损保险费为23,012韩元（较去年上涨20%）。

2021年7月以后销售的第4代实损保险，门诊治疗时的自负比例为30%。续保周期与第3代相同，为1年，但保险期间缩短为5年。保障范围与第3代相同，但最大的特征是扩大了必需治疗项目（医保给付）的保障，而对于患者选择性的非医保项目，则根据医疗利用情况进行保险费折扣或加价。今年第4代的平均实损保险费为14,573韩元，较去年上涨13%。第4代产品的保险费负担也比以往的实损保险有所减轻。根据金融委员会的资料，第4代实损保险比第1代实损便宜约70%，比第2代便宜约50%，比第3代便宜10%左右。