实损保险紧急诊断
③医疗改革第二轮执行方案为何被指“无力”？

【BizHankook】实损保险（实支实付型医疗保险）因国民参保率高达约70%，被称为“第二国民医保”。然而，其结构畸形：实损保险金的约80%支付给了排名前9%的参保者。由实损保险引发的过度医疗已扰乱市场，并对医疗体系造成了不可逆的创伤，包括导致民众规避必要医疗等问题。本文将回顾实损保险的历史，探究其与非重症领域“非医保项目”结合后产生的影响，以及未来即将引入的第五代产品应向何处发展。

政府19日公布了医疗改革第二轮执行方案，距离发布第一轮方案已过去约7个月。最初，总统直属医疗改革特别委员会计划在去年12月底发布该方案，但由于医生团体反对包含“处分离岗实习医生等医疗人员”内容的戒严宣告，拒绝参与讨论，导致进度推迟。第二轮执行方案的核心在于：△培育地方医院及强化基层医疗 △非医保项目合理管理及实损保险改革 △构建医患双方互信的医疗事故安全网。其中，本文将详细剖析“非医保项目合理管理及实损保险改革”部分可能引发的担忧。

将个人承担比例提高至95%，并限制医保与非医保的“混合诊疗”

非医保改制方案的重点是：将必要的医疗性非医保项目纳入医保范围；针对过度医疗风险较大的非医保项目，应用价格及诊疗标准设定等单独管理体系。普通非医保项目则通过监测和信息公开进行监督。具体而言，将持续挖掘以重症及必要医疗领域为主的医疗行为、治疗材料、药品等，推动其转换为医保项目；并在挑选医保制度内选定“管理医保”对象，设定价格与诊疗标准，并适用95%的个人承担比例。

管理医保对象将由医疗界、消费者、专家等组成的决策体系进行筛选，综合考虑治疗必要性、替代可能性、滥用风险等因素进行限制性选定。此外，仅针对在进行美容、整形目的之非医保诊疗的同时，为申请实损保险赔付而并行使用医保的情况扩大医保限制；并将选定非医保的名称与代码标准化，在报告非医保事项或开具诊疗费详细明细单时，强制要求使用标准名称与代码。

限制医保与非医保项目的“混合诊疗”此前也包含在必要医疗政策方案中。据国民健康保险公团统计，实损保险支出额排名前列的非医保混合诊疗比例分别为：手法治疗89.4%、白内障手术100%、体外冲击波治疗95.6%、鼻瓣重建术·海扶刀（HIFU）·乳房肿块旋切术100%、静脉曲张96.7%。由于该议题从去年起就持续讨论，外界曾期待方案中会包含具体条目，但最终仅给出了“具有医学必要性、按常规进行的医保-非医保混合诊疗将予以认可”的模糊说明。

方案中并未提出防止医疗机构为规避混合诊疗限制，将诊疗行为拆分为医保与非医保分别实施或分别申请赔付的对策。限制混合诊疗的典型国家是日本。但由于韩国目前实损保险参保率极高，有观点担忧，仅凭此手段很难引导以医保为中心的医疗利用。医疗界也指出，此举可能妨碍患者的选择权，并导致医疗服务的水平平庸化。

医保化后缺乏防止“气球效应”的对策

虽然政策方针是积极推动治疗必须的非医保项目医保化，但防范其他非医保项目激增（气球效应）的措施却很薄弱。许多研究表明，在非医保转为医保后，患者个人承担的总费用反而增加。据保险研究院的《实损医疗保险非医保保险金分析》报告，自白内障（2020年9月）、女性超声波检查（2020年2月）等项目医保化后，由于诱导高额非医保手术等行为，患者承担的个人总费用反而上升了。分析女性超声波检查单据细节发现，在该项目医保化后，海扶刀（HIFU）治疗的申请费用占比上升了26.3个百分点。诊所级医疗机构单次诊疗金额从2019年的566.9万韩元飙升至2020年的922.2万韩元，涨幅高达62.7%。

虽然针对过度医疗风险大的非医保项目，政府要求预先设定各项目价格、理由、是否有替代项目并签署同意书，但有批评指出这与现行的“价格说明”义务并无太大区别。相比之下，台湾地区要求医疗机构向患者进行更详尽的非医保项目预先说明，包括潜在副作用、医疗器械特性等。同时，台湾还实施了非医保诊疗异议申诉制度，若患者对非医保诊疗提出异议且经核实，院方需退还相应款项。德国则规定，在申请非医保项目时，可根据医疗行为难度、耗时等加权计费，但医护人员必须在与患者及保险公司书面达成协议的前提下，方可适用该费率。

此外，政府发布医疗改革第二轮执行方案后，医疗界随即表示强烈不满。大韩医师协会当天发表声明称：“设定患者诊疗次数等一律化标准有侵犯患者诊疗权之嫌，且关于并行诊疗的非必要医保并行判断标准模糊，恐导致一线医疗机构民怨频发。”大韩医院院长协议会也在声明中指出：“实现公平补偿真正需要的是‘诊疗费正常化’，而非管理非医保或改善实损保险。”并质疑道：“为了强化地方及必要医疗而进行的医改，是否适合通过调高代表大企业利益的实损保险个人承担比例来实现，政府应重新审视。”