实损保险紧急诊断
④ “第5代实损保险”与政府承诺有何不同？

[비즈한국] 实损保险（实损医疗保险）的投保率约占国民总数的70%，被称为“第二医疗保险”。然而，目前存在一种畸形结构，即9%的投保人领取了总额约80%的保险金。因实损保险导致的医疗滥用已干扰了市场，并对医疗体系造成了不可逆转的伤害，如导致必需医疗被规避等。本文将回顾实损保险的历史，探讨其与非重症领域非医保项目的结合如何产生影响，并分析即将推出的第5代实损保险应向何种方向发展。

政府在19日通过“医疗改革第二次执行方案”，宣布了以非重症及门诊治疗为中心，提高自付比例的实损保险改革方案。针对非重症患者的门诊治疗，实损保险的自付比例将与全民医疗保险的自付比例挂钩。例如，此前非紧急患者在地区急救医疗中心急诊门诊就诊时，全民医保自付比例为90%，通过实损保险实际只需承担18%，但今后需承担约81%。即如果医疗费用为10万韩元，患者需自付8万1000韩元。不过，住院患者的医保内治疗仍维持现行的实损保险自付比例。

此外，政府将实损保险划分为重症和非医保项目，允许投保人选择非医保特约险。针对适用健康保险费用特例疾病等重症患者的治疗，将维持现行的保障水平，并设立年度自付额上限，以防范过度自付带来的经济负担。对于非重症的非医保保障，将上调现行30%的自付比例，缩减年度保障限额，并设立医院住院次数限额等，同时将门诊上限（20万韩元）从“按次数计算”变更为“按日计算”。不过，此前讨论的具体数值（如自付比例50%、年度保障限额1000万韩元、医院住院单次限额300万韩元等）并未包含在内。

另外，基于个人投保人对非重症非医保项目的利用量，保险费的折扣与加价制度将继续实施。在第4代实损保险中，根据非医保利用量（100万韩元、150万韩元、300万韩元以上），非医保特约保险费会进行加价（100%、200%、300%）。当局预计，根据是否选择非重症非医保特约，第5代实损保险费预计比第4代下调30%至50%左右。政府还将明确禁止医疗机构发布包含“可适用实损保险”等内容的广告。

在此次发布中，住院医保项目的自付比例维持了现行保障水平（实损保险自付比例20%）。政府在最初的研讨会上曾宣布，不仅是门诊，住院的实损保险自付比例也将与全民医保自付比例挂钩，但随后改变了立场。政府在最近的报道资料中解释称：“住院病例多为重症，医疗费负担重，滥用担忧较小，因此维持现行自付比例。”对于这种保留高额报销住院治疗的做法，批评声音不绝于耳。事实上，根据保险研究院的报告，2020年实损医疗保险的理赔现状显示，虽然门诊次数占总理赔数的92.9%，但在理赔金额上，住院占比达57.0%，高于门诊。

政府从最初表现出推进“回购”的意愿到随后转向，也引发了负面评价。政府在今年初曾指出，针对没有合同变更（重新加入）条件、旧版条款适用至100岁的早期实损保险（第1代654万件及早期第2代928万件，总计1582万件，占比44%）必须积极制定对策，并强调“如果不将其纳入改革，实损保险的根本改善是不可能的”。政府曾表示，在验证回购效果后，若有必要将通过修改法律，在最大限度减少侵犯投保人利益的前提下，探讨对早期实损保险适用合同变更（重新加入）条款。然而，此次发布中改为“仅在本人希望的情况下”，并基于金融当局提出适当金额、设立投保人权益保护程序等前提下引入合同回购。

针对此次实损保险改革案，医疗界表示强烈反对。大韩医师协会在声明中甚至提到了提起宪法诉愿的可能性。医师协会实损保险对策委员会在24日的立场文中批评道：“强烈反对医疗改革第二次执行方案中提到的引入管理费、将非医保诊疗费用计入换算指数计算方式、非医保管理法立法化以及实损保险改革。”并指出，“方案完全未考虑因错误的轻症与重症患者分类，导致真正需要诊疗的患者也无法获得救治，以及患者的正当诊疗权可能受到严重损害的情况。”